A volte, se non funziona, andremo fino a due volte a settimana

Erica:

Se qualcuno non risponde a un particolare trattamento, useresti un approccio graduale, iniziando forse con un trattamento lieve e passando a trattamenti più forti?

Dr. Miller:

Inizio sempre con il trattamento che penso funzionerà al meglio con il minor numero di effetti collaterali. E ne parlo con il paziente. Quindi, se qualcuno ha la psoriasi dalla testa ai piedi, non può mettere la crema dalla testa ai piedi e aspettarsi che funzioni. Quindi potrei aggiungere un trattamento topico, ma discuterò con loro di qualcosa che è un po ‘più aggressivo come il trattamento leggero e / o alcuni di questi altri farmaci.

Quindi di solito parlo con il paziente e vedo qual è il suo stile di vita. Alcune persone semplicemente non possono darsi una possibilità o non vogliono che nessuno dia loro una possibilità. Quindi lavoriamo duramente con i farmaci orali. Alcune persone non vogliono davvero andare per l’ultimo e il più grande, ed è qui che entrano in gioco gli iniettabili.

Odio parlare di nuovo dell’assicurazione, ma questo è anche un luogo in cui soprattutto alcuni di questi farmaci biologici sono costosi, e quindi a meno che tu non sia Bill Gates che possiede Microsoft, devi avere un’assicurazione che li copra. E varia a seconda di dove ti trovi nel paese in merito a quale assicurazione coprirà. A volte insistono sul fatto che tu abbia provato il metotrexato o la fototerapia prima di consentirti di usare uno di quei farmaci biologici.

Erica:

È sempre un rompicapo capirlo attraverso quella cosa dell’assicurazione, non è vero?

Dr. Miller:

È solo la realtà.

Erica:

E se hai provato tutti i trattamenti standard e il paziente continua a non rispondere, cosa fai?

Dr. Miller:

È allora che inizi con le terapie combinate e potresti non aver nemmeno provato tutti i trattamenti standard con quello. Quindi, se ho qualcuno che ha molta psoriasi ed è davvero un problema per loro, o anche se ha solo un po ‘di psoriasi sulle mani e sui piedi, un farmaco che sembra avere una nicchia forse con la malattia delle mani e dei piedi è il agente biologico Raptiva. Quindi li inizi con Raptiva (efalizumab). Prima di tutto, devi dargli un po ‘di tempo. La maggior parte di questi richiede circa 12 settimane. Alcuni di loro richiedono anche più tempo. Quindi cerco davvero di aiutare le persone a capire che dobbiamo dargli 12 settimane per funzionare, e poi se non vediamo assolutamente alcun miglioramento, possiamo cambiare o aggiungere un farmaco a questo.

E spesso useremo il metotrexato, la pillola, più, diciamo, Enbrel (etanercept) o Raptiva. Gli inibitori del TNF sono stati tutti studiati in modo molto approfondito in pazienti affetti da artrite reumatoide con metotrexato. Mi piace molto il farmaco Soriatane, che è un derivato della vitamina A. Non diminuisce affatto il sistema immunitario, quindi è ottimo da usare con uno di questi biologici, soprattutto per aiutare a sbarazzarsi della psoriasi senza aggiungere alla soppressione immunitaria. E potremmo aggiungere luce ad esso.

Allora questo è il punto in cui inizi a pensare ai trattamenti combinati. Puoi spingere la dose. Il più delle volte Enbrel, ad esempio, viene utilizzato una volta alla settimana. A volte, se non funziona, andremo fino a due volte a settimana. Quindi hai molte opzioni diverse.

Erica:

Alcuni dei farmaci che hai menzionato, però, sono piuttosto potenti. È sicuro combinare tutti quei farmaci potenti?

Dr. Miller:

È davvero. Questa è una delle cose belle dell’essere 10 o 15 anni in questa rivoluzione biologica – abbiamo molta esperienza al riguardo. E devi essere monitorato. Non credo che molti medici ti darebbero due diversi farmaci immunosoppressori e ti direbbero ci vediamo l’anno prossimo. Ma se è necessario, lo usiamo e fintanto che stai monitorando gli effetti collaterali, dico alla gente: “Se hai un’infezione, se sembra che ti stai ammalando, fammelo sapere. “E se hai bisogno di un antibiotico, dovresti probabilmente interrompere l’assunzione di farmaci mentre stai assumendo l’antibiotico. E poi puoi tornare su di loro. Se hai intenzione di subire un intervento chirurgico, dovresti interrompere questi farmaci e poi riprenderli.

Devi conoscere gli effetti collaterali. Se hanno bisogno di esami del sangue periodicamente, tengo davvero traccia dei miei pazienti che hanno bisogno di esami del sangue, e se stanno andando alla grande e non vogliono entrare, li faccio entrare perché dobbiamo continuare a guardarli.

Erica:

C’è mai stato un momento in cui dici: “Mi dispiace, non c’è più niente che possiamo fare per te”?

Dr. Miller:

È raro. Sfortunatamente, a volte succede. Di solito, però, è meno perché abbiamo finito le droghe che per qualche altra ragione. Di nuovo, sfortunatamente, a volte l’assicurazione non copre le cose. E poi c’è se hanno altri problemi di salute che lo rendono così non possiamo usare nessuno degli altri farmaci. Quelle tendono ad essere le cose principali. Altrimenti il ​​medico può essere molto creativo su queste varie medicine combinate e di solito può trovare quello giusto per quel paziente.

Erica:

Ci sono farmaci in uscita che potrebbero mostrare qualche promessa per la psoriasi grave o difficile da trattare?

Dr. Miller:

Ci sono. Siamo così fortunati. Se devi avere la psoriasi, questo non è un brutto momento per averla perché ci sono molti farmaci in arrivo nella pipeline di ricerca. In particolare, quest’estate ce ne saranno tre che verranno approvate. Non tutti specifici per la psoriasi, ma abbiamo motivo di pensare che slim4vit commenti funzioneranno molto bene. Ci sono due nuovi di zecca in quella categoria di inibitori del TNF, quindi Enbrel e Humira (adalimumab) e Remicade saranno affiancati da due diversi farmaci che agiranno effettivamente più a lungo e sembreranno essere più forti. Ne rilasceranno uno per l’artrite reumatoide. L’altro sarà per la psoriasi.

L’altro che è davvero eccitante è un altro iniettabile che funziona in modo completamente diverso da qualsiasi cosa che abbiamo finora. Non ha ancora un nome, ma inibisce due citochine.

Erica:

Che cosa vuol dire?

Dr. Miller:

Inibisce alcune parti del sistema immunitario. Colpisce quei linfociti T in un modo diverso dagli altri che abbiamo a disposizione in questo momento. Quindi è davvero molto eccitante. In realtà stanno lavorando ad alcune pillole nuove che funzioneranno anche su questo. Quindi guardo i pazienti e dico: “Abbiamo provato di tutto in questo momento, ma tra sei mesi sta arrivando qualcos’altro, quindi aspettiamo. “

Erica:

Sembra promettente. Grazie dottore.

Abbiamo un paio di domande via e-mail che sono arrivate e vorrei leggerle adesso, dottore. Il primo è di Phoenix, in Arizona. “Qual è il miglior trattamento disponibile per le persone con psoriasi grave che non sono in grado di assumere farmaci biologici come Enbrel o Raptiva di cui hai parlato?

Dr. Miller:

Ancora una volta, varierà a seconda del motivo per cui non puoi prendere l’Enbrel e il Raptiva. Devo dire che essendo di Phoenix, sicuramente il sole sarà d’aiuto. Il trattamento fototerapico PUVA, in cui prendi una pillola e ti metti in una scatola luminosa, se continui con quello e aggiungi la pillola chiamata Soriatane, che si chiama retinoide-plus-PUVA o RePUVA, tende ad essere molto, molto efficace .

Quindi pensa ad alcuni degli altri farmaci. Il metotrexato funziona molto bene. Non hai menzionato il biologico chiamato Amevive (alefacept), che purtroppo non funziona in tante persone come Raptiva. Quando guardiamo negli studi, Raptiva ed Enbrel tendono a lavorare in circa il 70% delle persone negli studi, mentre Amevive era in calo di circa il 30%. Ma è una droga diversa e potrebbe funzionare molto bene in te.

E poi di nuovo pensa al metotrexato. Presumo che tu possa aver provato quello, ma poi ci sono sempre alcuni dei vecchi farmaci. Ce n’è uno chiamato 6-tioguanina che veniva usato molto. Ce n’è uno chiamato idrossiurea, usato molto. E li usiamo di meno solo perché ci sono cose più nuove. Alcuni di loro sono molto efficaci.

Esiste un farmaco più recente chiamato micofenolato mofetile, che viene venduto con il nome di CellCept o Myfortic. In realtà è piuttosto interessante. È una vecchia medicina. Lo sappiamo dagli anni ’70 e infatti è stato sviluppato per la psoriasi negli anni ’70. Semplicemente non l’abbiamo usato per nessun motivo. Il metotrexato è arrivato ed è tornato in auge nei pazienti trapiantati, persone che hanno subito trapianti di rene o trapianti di cuore. Quel farmaco funziona bene anche a dosi elevate per la psoriasi. Quindi incontra il tuo medico e diventa creativo.

Erica:

Sembra che ci sia molto da scegliere.

Abbiamo una e-mail da Oakland, California. “Faccio fototerapia da tre anni. Ho la pelle chiara. Quando prendo una pausa per due settimane, la mia psoriasi torna subito. Con che frequenza devo fare una pausa e per quanto tempo? “

Dr. Miller:

Con la pelle chiara ci piacerebbe davvero che tu prendessi una pausa dalla fototerapia e preferibilmente per sei mesi buoni. Se dovessi essere un paziente qui, diremmo: “Parliamo di alcuni di questi altri farmaci. “E non è necessario interrompere la fototerapia e quindi avviare questo medicinale, quindi si accende prima che il nuovo medicinale abbia effetto, ma in realtà puoi combinarli per circa quattro settimane, otto settimane, quindi ridurre la fototerapia a una volta alla settimana per un po ‘e poi vedi se quel farmaco prende il sopravvento, e poi fermalo.

Ma sarebbe bello avere diversi mesi di sollievo per la tua pelle. Perché sappiamo che, specialmente con PUVA, se hai avuto più di 250 trattamenti, che sono molti trattamenti, aumenta davvero il rischio di contrarre i tumori della pelle. Quindi per gli UVB, in realtà non è così chiaro, ma ancora una volta se sei stato in fototerapia da sei mesi a un anno, pensiamo davvero che dovresti fare una pausa per diversi mesi.

Erica:

Una domanda da Seattle, Washington, “C’è qualcosa di specifico per la psoriasi sui palmi che è efficace? Quando ho smesso di fumare anni fa, si è schiarito quasi ovunque, anche se in questo momento l’ho ripreso sulla parte inferiore del polpaccio, ma non è mai schiarito sul palmo sinistro. “

Dr. Miller:

Questo è un ottimo punto. Sappiamo che il fumo peggiora la psoriasi, così come il consumo di alcolici, quindi incoraggio sempre le persone a smetterla come meglio possono. La prima cosa è che si trova sul palmo sinistro, sei mancino e stai facendo qualcosa che traumatizza costantemente quel palmo sinistro che sta mantenendo la psoriasi in corso? Perché ricorda quel fenomeno Koebner. Quindi numero uno cerchiamo di capire cosa potresti fare per peggiorare le cose.

Il farmaco Raptiva è l’unico che ha ottenuto dati specifici da studi clinici che dicono che è utile per la psoriasi dei palmi delle mani e delle piante dei piedi. Detto questo, penso che la maggior parte di loro venga utilizzata un po ‘di tempo. Palmi e piante dei piedi richiedono più tempo, quindi di solito dico: “Diamogli quattro mesi buoni prima di dire che non funziona. “Noi classicamente pensiamo che Raptiva, o efalizumab, sia il prossimo da provare, ma il metotrexato funziona bene.

L’altra cosa che funziona molto bene è Soriatane, soprattutto se hai molte scaglie spesse sul palmo. Soriatane fa davvero molto bene. Il catrame topico spesso funziona davvero bene. Iniettare interlesionalmente fa male, ma fa bene.

Erica:

Abbiamo ricevuto un’e-mail da Garden City, New York. “Quando Enbrel non lavora più per eliminare la psoriasi, il passaggio a un altro farmaco di marca funzionerà?”

Dr. Miller:

Di solito sì, e la grande domanda è, rimani all’interno di quella categoria di inibitori del TNF? E soprattutto se sei su Enbrel perché hai anche l’artrite, di solito passerò a Humira oa Remicade e rimango in quella categoria. È interessante notare che il passaggio all’interno di quella categoria, solo perché Enbrel non funziona, potresti ottenere un grande effetto da Humira. Se Humira non funziona, potresti ottenere un grande effetto da Enbrel. Quindi puoi scambiarli o puoi passare a uno degli altri agenti dei linfociti T.

L’altra cosa che puoi fare è aggiungere metotrexato a Enbrel. Sappiamo che è sicuro e sappiamo che aiuta Enbrel a lavorare meglio. Non solo agisce sulla psoriasi, ma riduce il metabolismo dell’Enbrel. Quindi puoi farlo anche tu.

Erica:

Abbiamo una e-mail dal West Virginia. “Sembra pericoloso sopprimere il sistema immunitario. Ciò significa che il tuo sistema immunitario non funzionerà altrettanto bene se prendi uno di questi farmaci? “

Dr. Miller:

Questa è una grande domanda e molto comune. Il problema con la psoriasi in realtà è che il sistema immunitario è iperattivo, quindi quello che stiamo cercando di fare è ridurlo a un’attività normale. È anche interessante notare che alcuni sistemi immunitari iperattivi sono così impegnati a causare la psoriasi che non stanno davvero facendo il loro lavoro per combattere le infezioni. Quindi pensiamo che più normalizzi il sistema immunitario che sopprimerlo al punto in cui non funziona.

Ora, devi stare attento e puoi contrarre infezioni con questi farmaci, e quelli più forti ti danno un po ‘più di probabilità di contrarre un’infezione, quindi è per questo che devi essere monitorato. Ma ora in realtà, di nuovo, è qui che entra in gioco l’esperienza e abbiamo scoperto che la maggior parte delle persone prende questi farmaci in modo molto sicuro.

Erica:

Domanda da Salina, Kansas, “Crescere i capelli più a lungo rende la psoriasi più difficile da eliminare e mantenere chiara?”

Dr. Miller:

Se ti radi la testa, ottieni più sole, puoi sottoporla a trattamenti topici, quindi sicuramente aiuta, ma per le donne non è un’opzione del genere la maggior parte del tempo. Più lunghi sono i tuoi capelli, più difficile è ottenere i trattamenti topici, quindi questa è la cosa principale. In realtà non sembra influenzare gli altri farmaci, le pillole e cose del genere.

Erica:

Abbiamo una e-mail da West Spring, Massachusetts. “Qual è il modo migliore per trattare la psoriasi del cuoio capelluto?”

Dr. Miller:

Ci sono molti modi. La cosa più importante è che se hai un ridimensionamento molto spesso, devi toglierlo. E ci sono in realtà queste macchine per lo sbrigliamento del cuoio capelluto disponibili in alcune aree che utilizzano getti d’acqua ad alta pressione per togliere il calcare. Esistono diversi farmaci topici che cercano di farlo. Ce n’è uno chiamato Derma-Smooth FS. È sott’olio e lo metti sul cuoio capelluto, lascialo riposare per una notte e poi usa un pettine per cercare di togliere la bilancia. Perché il problema è che quel ridimensionamento sta facendo in modo che la crema, gli altri trattamenti topici che stai usando non entrino.

Ora, se stai eliminando la bilancia e non funziona ancora con qualcosa come uno steroide topico, aggiungi una vitamina D, Dovonex, localmente ad esso. E poi qualsiasi altro farmaco sistemico funziona. Il metotrexato è molto buono. Nella mia esperienza tende a prendere alte dosi di metotrexato, diciamo 20, 25 milligrammi a settimana, ma funziona molto bene, così come i biologici.

Erica:

Abbiamo avuto un paio di domande sulla psoriasi delle unghie e del cuoio capelluto e voglio ricordare al nostro pubblico che abbiamo alcune informazioni piuttosto dettagliate sulla psoriasi del cuoio capelluto e delle unghie, e puoi accedervi visitando gli archivi webcast di HealthTalk Psoriasis e ascoltando il nostro -Ore di discussione sulla psoriasi del cuoio capelluto e delle unghie. Puoi ottenerlo su www2. healthtalk. com / go / psoriasis negli archivi dei webcast.